中醫骨傷科的診斷及治療要訣之掌握(by 盧文瑞中醫師)

疼痛的發生成因很複雜，但可以很簡易從問診得知患者是否有創傷病史，把常見的疼痛區分為兩種一為損傷型，另一為非損傷型，兩者疼痛之病因、症狀、病灶、用藥處方、手法運用的處置原則當然就迥然有別。

損傷/非損傷的病因

一、損傷型的病因:因意外跌倒、蹾挫、創挫、車禍、運動傷害、工作搬運等。

二、非損傷型的病因:六淫溫差冷熱寒濕、七情鬱結、工作勞損姿態職傷、壓力、生活起居睡眠、飲食、老化或多年舊傷失治、久病復發。

症狀

一、損傷型:症分三期表現，初期(急性期)症腫脹、疼痛活動不靈、瘀斑血腫，或筋傷、骨折裂、關節錯脫；中期(血腫消散期)症狀血腫消散而膚色自青紫轉明澤或黯紫；後期(緩解期或僵緊期)症狀僵緊酸痛關節欠靈活無力。

二、非損傷型:常表現痠痛、僵攣、疲勞、重滯、麻刺、麻木;遇勞則發、遭風冷則劇，骨節僵化、活動受限、俯仰不利。

參考資料：盧文瑞. (2012). 中醫骨傷科分期辨證與用藥經驗分享. 中醫骨傷科醫學雜誌, (11), 16-23.

病理機轉

一、損傷型:因直接或間接拉、扭、創挫、蹾挫之暴力，以擠壓、壓迫、旋轉、牽拉、撕裂的傷害，在肢體造成骨折骨裂;關節的錯縫、脫臼、及關節囊滑膜的破損、肌皮內的血管破損內出血瘀腫外現;或肌腱、韌帶的撕裂或斷裂傷等。一般簡易分成傷筋與傷骨兩種(骨傷必然會造成某程度上的筋傷)。

二、非損傷型: 皮肌膜、筋膜層的軟組織部位的痙攣緊縮、關節間的嵌頓、軟骨磨損、或退行性的關節狹窄、關節內的軟骨磨損、關節外的韌帶或關節囊狀物的皺縮，有時因軟組織的痙攣而刺激(或稱包陷、卡壓);甚或壓迫到神經根而造成神經症狀(經絡受阻氣血不榮於筋骨，經筋閉澀阻滯不通，不通則為之痹)

病灶與痛源差異

「辨證審因，循因論治」是中醫辨證論治的精神，因此診斷要訣在於尋病灶找痛源是為醫者之所遵循。

損傷型與非損傷型兩者的病灶痛源迥然不同，損傷型的痛源來自於軀體受到撞挫、扭捻、拉撕、砸傷，形成皮膜脈肉筋骨等不同層次的傷害，其受傷處即是病灶疼痛來源，掌握到症型分期的要點與黃金治療期，在短期間即可療癒。

而非損傷型的病灶就顯然複雜，疼痛因素可由先天軀體結構不良，加上後天工作、環境生活起居、日常姿勢不良，飲食、睡眠、情緒壓力、以及好坐臥懶活動、睡臥冒風冷而筋骨僵緊，有些痠痛的病人長期失眠壓抑，有些人肢體曾經受損傷沒有痊癒，加上如梭的歲月摧殘…症見痠疼脹麻刺、灼熱無力，肌肉消瘦、關節活動不利，腰桿子俛仰不行、膝關節蹲彎不下去、脊椎駝背或側彎、肩膀高低、行走姿態變了樣…，這些複雜的條件形成了目前的症狀，而症狀表現處未必是病灶點或痛源。所以他們的痛源錯綜複雜，並非能短期間可以找到且完全治療到。因此醫療學說到處林立:筋膜論、足弓學、整脊醫學、神經阻斷、局部注射，以及中醫經絡、針灸、按摩學…無不是為了解決這種疼痛而發展出來的醫學文化。

損傷型症狀表現

1-5 小時之內，局部會見青瘀脹硬;
6-10 小時後，傷處瀰漫腫僵;
損傷後第一週，內出血從深層的骨關節或關節韌帶中滲透向外，所以腫脹青、暗瘀、溫熱;
第一二週之內，血腫瀰漫腫大，擴散於肌膜皮外，顏色變成紫暗紅的瘀斑，…之後症狀情勢隨著時間而演變，接受治療與沒有接受治療、以及治療的方式得當與否，症情變化差距就更多了。
受傷的情況再過一個月後，腫痛漸減、患部僵硬淤色已退，膚色變為青黃或沉澱暗黑，肌肉消瘦、肌腱關節僵硬、活動不利，軀體關節的正常功能仍無法完成，轉為酸多於痛…。

一般其受傷處即是其病灶點，毋庸置疑治療傷痛於斯下手，早期治療減少壞症的發生。

非損傷型症情表現

而非損傷型的病症偶見發熱腫的急性期，但一般症狀皆處於僵硬、痠痛的情況。
接受按摩指壓、調整筋膜脊椎，即有放鬆紓解疼痛疲勞的舒適感(遇勞則發，逢按則舒緩)、不同於損傷型的疼痛拒按的情況；其肢體的偏歪、肩腰髂胯的左右不對稱的原因，常來自於肌肉肌膜的牽拉久久不痊癒；或者來自於平日坐臥工作姿勢不良，脊椎軀體不平衡引起，而成為關節僵硬的歪斜。
初探肌肉肌膜的牽拉、關節僵硬歪斜的原因常是來自於年輕時期的工作環境生活起居、日常姿勢不良，飲食、睡眠、情緒壓力、以及好坐臥懶活動、睡臥冒風冷而筋骨僵緊，及肢體損傷沒有痊癒…等等原因所形成。

中醫治療原則

筋骨症當分清緩急輕重的治則:不論損傷非損傷的疼痛症狀，皆應分期施治。急性發炎期與緩期炎症消退後的症治原則是完全不同的，(從中醫外科、或內科的辨(症)證施治也是同一原則)。

發炎期:有紅、腫、熱、抽跳痛之症→治以急瀉或寒凉內服外敷、或加壓散瘀消脹。
緩解期:患部清涼不熱、有僵緊感→施以按摩指壓、活絡筋骨之手法；服溫通散寒、除溼化痰、行氣化滯或養血益氣之方劑。

中醫傷科手法運用

手法運用最重的關鍵，在於以正確的診斷為基礎手法操作過程，必須做到對生理解剖人體正常結構與病因病機有充分的了解，才能根據不同的性質的損傷選擇宜適的手法，故曰:

“正骨者須心明手巧，既知其病情，復善用手法然後治之多妙”。
正骨心法要旨

創傷型治療手法專治急性傷害，而急性傷害係指一次內在或外在的突發暴力所引起的組織傷害，如:韌帶扭傷 (ligament sprain)、肌肉肌腱拉傷 (muscle strain)、挫傷 (contusion)、骨折 (fracture)、脫臼 (dislocation) 或脫位 (subluxation)…等。

分三期治則與運用在不同層次的各種手法: 分期辨證、三期分治、筋骨同判、筋骨同治、深淺辨傷、手法巧變、外敷內服、及早練功。

創傷初期以接骨復位及矯正關節脫錯位之正骨入骱手法為主，所謂正骨入骱手法，即是將脫挫的關節進行復位，斷裂的骨節使其復原，筋位不合、翻扭撕裂僵硬、變短變長者使其合順，並使其恢復正常解剖位與生理功能，這些具體的操作方法統稱為正骨入骱手法。

骨折脫臼的損傷，必須有精確的手法進行整復，方能恢復解剖位並有助於日後的活動正常功能，減少痠痛僵硬；(骨折一般要求斷端對位對線良好，脫臼錯位要求關節復位)之後，再進行固定包紮、藥物治療、功能活動鍛鍊及自我保健等，如此的多方條件結合才能達到預期之效果。

即使因扭挫砸撕裂傷之軟組織損傷疾患，運用時機適當的手法即能減輕病痛加速療癒，所以手法便成為中醫正骨四個基本治療原則(手法、固定、藥物治療、功能活動鍛鍊)之一，故醫宗金鑑正骨心法要旨說：

手法者誠正骨之首務也。

初期：觸摸、按壓、拿捏，按捺、端提、歸擠、牽伸屈曲、固定加壓。
治療初期之關節腫脹、恢復錯縫

中期：以柔筋化瘀、和營理氣消腫止痛為主，輕按緩揉、牽伸迴旋、屈曲伸展。
緩解中期之筋膜腫脹。

後期(恢復期)：以治療傷筋部位解肌鬆筋、鬆動關節、調理關節僵硬、恢復肢體功能為主，(伸展牽拉、屈伸迴轉)恢復肌力。

慢性期之理筋手法 (解肌鬆筋伸展肌腱韌帶鬆動關節)
後遺症期:消解疤痕沾連、柔化僵緊痙攣、恢復關節正常活動的角度。

盧文瑞醫師在2021年8月29日將主講中醫傷科臨床骨折脫臼整復學術研討會，課程資訊如下

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